VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: Горуленко Сергей Владимирович

2. Пол мужской

3. Возраст 38 лет

5. Профессия: Газпром Бурение, спец.

6. Дата поступления 9.10.2014

7. Адресок: Хабаровский край, гор. Комсомольск-на-Амуре ул Гурьянова д. 11, кв. 39

II. ЖАЛОБЫ

Жалобы: нездоровой сетует на общую слабость, резвую утомляемость, повторяющуюся боль в правом подреберье.

На момент курации: жалоб не предъявляет.

III. ИСТОРИЯ Реального VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Считает себя нездоровым с начала августа 2014 года, когда стал ощущать себя дискомфортно, появилось недомогание, слабость. Через некоторое количество дней у него пропал аппетит. В месяц до поступления в стационар увидел потемнение мочи в течении недели, стали тревожить неясные тянущие боли в правом подреберье, не связанные с приемом еды. После VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ подъема температуры до 37,8С без помощи других обратился за помощью в больницу заразной поликлиники и был ориентирован в стационар с целью исключения диагноза вирусного гепатита. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, понижение аппетита, маленькую боль в правом подреберье. Беспристрастно наблюдалось состояние средней степени тяжести, еле приметная иктеричность склер и повышение VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ печени на 1 см из-под края реберной дуги. За две недели, проведенные в поликлинике на фоне проводимой терапии (постельный режим, диетотерапия, медикаментозная терапия – аскорбиновая кислота, рибоксин) состояние хворого стало лучше: восстановился аппетит, снизилась утомляемость хворого не стали тревожить боли в правом подреберье.

Эпидемиологический анамнез: нездоровой показывает на VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ половую связь с партнершей (февраль 2014 г.), которая в последствии (июнь 2014 г.) лечилась от вирусного гепатита В. Другие контакты с вирусными нездоровыми опровергает. Инъекции, парентеральные вмешательства, исцеление зубов и зубопротезирование за последние полгода,со слов хворого, не проводились.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Короткие биографические данные: родился в 1976 г в городке Комсомольск-на VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ-Амуре вторым ребенком в семье. В развитии от сверстников не отставал. Обучался удовлетворительно. Образование высшее.

Трудовой анамнез: Производственные вредности,со слов пациента, отсутствовали.

Бытовой анамнез: проживает в семье. жилищные и социально- бытовые условия удовлетворительные.

Питание: постоянное, различное, довольно калорийное.

Перенесённые заболевания: острые респираторные инфекции (около 1 раза в VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ год), ангины (всего перенес три, последняя в 2011 году). Операции: аппендэктомия (1995 год). Наличие в анамнезе психологических болезней, туберкулеза, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции опровергает. Алкоголь употребляет равномерно. Не курит. Употребление наркотических веществ опровергает. Аллергические реакции опровергает. Гемотрансфузий не было.

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Не отягощена.Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, эндокринных и психологических болезней, геморрагических VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ диатезов, алкоголизма, туберкулёза, сифилиса опровергает.

VI. Истинное СОСТОЯНИЕ

(Status praesens)

ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОСМОТРА:

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие не плохое, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура тела в подмышечной впадине 36,70С.

Кожные покровы обыденного цвета, шелушения, расчёсов, сыпи нет. Гнойников, язв на коже VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ нет. Имеется рубец в правой подвздошной области от аппендэктомии. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и упругость кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических конфигураций.
Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см.

Слизистые губ, носа - бледно-розовые, мокроватые, высыпаний нет, субиктеричность склер.

Пальпируются одиночные подчелюстные, подмышечные и паховые VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ лимфатические узлы размером 1х1,5 см округлой формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подподбородочные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мускулы развиты умеренно, тонус и сила сохранены, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.

Форма костей не изменена, болезненность при пальпации VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ костей не выявляется. Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледноватая, прохладная на ощупь, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.

Дыхательная система:
Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Зев VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ размеренный, без признаков воспаления. Форма грудной клеточки нормостеническая. Над- и подключичные места выражены. Смешанный тип дыхания. Движения грудной клеточки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 18 за минуту. Дыхание глубочайшее, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клеточки болезненности не найдено. Грудная клеточка VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ резистентна. Голосовое дрожание не ослаблено, проводится идиентично с обеих сторон. Трение плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, однообразный с обеих сторон. Топографическая перкуссия без патологических конфигураций. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.

Сердечно-сосудистая система:
Артериальный пульс однообразный на обеих лучевых артериях, 72 за минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, удовлетворительного напряжения и заполнения. Кровяное давление 120 на 80 мм ртутного столба на обеих руках. В области сердца грудная клеточка не деформирована, пульсации не просматривается. Локализованный VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной полосы. Перкуссия сердца без патологических конфигураций.


Пищеварительная система:
Язык бледно-розовый, сухой, немного обложен серовато-белесоватым налётом, сосочковый слой выражен. Кариозных конфигураций зубов не найдено. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Иктеричности слизистой оболочки полости рта, щек, уздечки языка нет VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ. Запах изо рта отсутствует. Животик при исследовании стоя и лёжа обыкновенной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа животика не изменена. При поверхностной пальпации напряжения фронтальной брюшной стены не выявлено, животик мягенький, безболезненный, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ, Менделя, Воскресенского) отрицательные. При глубочайшей методической пальпации по В.П. Образцову сигмовидная кишка щупается в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого тяжа шириной 2 см, безболезненного, не урчащего, не перистальтирующего, равномерно подвижного; слепая кишка щупается в правой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, поперечником 2 см, урчащего при надавливании, безболезненного VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ, равномерно подвижного; нисходящая ободочная кишка щупается в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, шириной около 2,5 см, не смещаемого, не урчащего и безболезненного; восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, равномерно плотного, не напряжённого цилиндра шириной 3 см, время от времени урчащего, безболезненного, не подвижного; большая кривизна желудка, привратник желудка, поперечная ободочная кишка, конечный отрезок VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ подвздошной кишки не пальпируются. При перкуссии животика выявлен тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Воды в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах животика нет). При аускультации слышна перистальтика кишечного тракта, шума трения брюшины не выявлено. Стул постоянный, оформленный.

Гепато-лиенальная система:
Печень снаружи не увеличена VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ. Нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной полосы в горизонтальном положении в конце глубочайшего вдоха на 3 см ниже рёберной дуги, уплотнённый, немного закруглённый и некординально чувствительный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Ортнера и Мюсси – отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области гиперемии кожи VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное 5-7 раз в день. Цвет мочи соломенно-желтый.

Эндокринная система:
При осмотре щитовидной VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ железы роста размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягенькой смеси, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки выражены.

Нервная система:
Интеллектуальное развитие не мучается. Проявляет заинтригованность в беседе. Лицо и язык симметричны, нарушения глотания, анизокраии нет. Реакция зрачков на свет содружественная, жива. Очаговой симптоматики со стороны черепно-мозговых нервишек нет. Менингеальные симптомы VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ отрицательные. Брюшные рефлексы живы. Патологических рефлексов нет. Координация движения не нарушена. Дермографизм розовый, нестойкий.


Подготовительный диагноз
Основной: вирусный гепатит В, легкая форма.
Отягощения основного: нет.
Сопутствующий: нет.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ


Для доказательства подготовительного и установления клинического диагноза мне нужны:

1. Общий анализ крови – для выявления симптомов соответствующих для вирусного поражения, другими VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ словами лейкопении, лимфоцитоза, может быть повышение моноцитов, ускоренная СОЭ, хотя при вирусном гепатите вероятны и обычные характеристики. Этот анализ назначается также с целью исключения сопутствующей патологии.

2. Общий анализ мочи – проводится с целью обнаружения желчных пигментов и уробилина, также для исключения осложнений и сопутствующих болезней. Может быть, изменение цвета мочи до VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ темного, понижение прозрачности, наличие уробилиновых тел.

3. Копрологическое исследование + кал на я/г – для определения количества стеркобилина и исключения сопутствующей патологии. Может быть, понижение содержания стеркобилина (ахоличный кал).

4. Анализ сыворотки крови – на количество общего белка, белковых фракций, характеристики белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, содержание общего билирубина с фракциями с VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ целью выявления мезенхимально-воспалительного, цитолитического и холестатического синдрома, определения остроты и степени тяжести процесса. Может быть: понижение альбуминов и увеличение уровня глобулинов, увеличение тимоловой пробы и понижение сулемового титра – гласит за мезенхимально-воспалительный синдром; увеличение активности АСТ и в основном АЛТ – гласит за цитолитический синдром, коэффициент де Ритиса (отношение АСТ VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ к АЛТ) свидетельствует об остроте процесса; о проявлениях холестатического синдрома и степени тяжести процесса можно судить по уровню билирубина сыворотки крови (увеличение общего и прямого билирубина).

5. Анализ крови на содержание глюкозы и ПТИ крови – для свойства степени поражённости паренхимы печени патологическим процессом. Может быть, понижение ПТИ при тяжёлых VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ степенях, понижение уровня глюкозы при вовлечении в процесс поджелудочной железы вследствие диспанкреатизма.

6. Анализ мочи на диастазу – с целью выявления патологии со стороны поджелудочной железы. Может быть её увеличение.


7. Определение специфичных маркеров вирусных гепатитов при помощи ИФА – для дифференциальной диагностики меж вирусными гепатитами и доказательства диагноза. Может быть, обнаружение данных VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ о наличии того либо другого маркера вирусных гепатитов в сыворотке крови хворого (HBsAg, анти-HBsAg, НВеАg, анти-НВеАg, анти-HBcAg).

8. УЗИ органов брюшной полости – с целью выявления патологии этих органов.

9. Также с целью проведения диагностического минимума для обнаружения сопутствующей патологии нужны последующие исследования: ЭКГ, флюорография грудной клеточки, анализ крови на VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ RW, ВИЧ.

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ Способов Исследовательских работ


Общий анализ крови
15.10.14
эритроциты - 4,87 х 1012/л гемоглобин – 14,1 г/л
лейкоциты - 5,4 х 109/л, из их: эозинофильных - 1%
палочкоядерных - 7% сегментоядерных - 50%
лимфоцитов - 22% моноцитов - 10%
тромбоциты - 165 х 109/л СОЭ - 10 мм/ч
гематокрит - 42,1%
Заключение: малозначительное увеличение СОЭ.

22.10.14
эритроциты - 4,78 х 1012/л гемоглобин – 14 г/л
лейкоциты - 4,6 х 109/л, из их: эозинофильных - 0%
палочкоядерных - 2% сегментоядерных VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ - 49%
лимфоцитов - 41% моноцитов - 8%
тромбоциты - 267 х 109/л СОЭ - 6 мм/ч
гематокрит - 40%
Заключение: без патологии.

Общий анализ мочи
15.10.14
цвет – насыщенно-желтый реакция – кислая
прозрачность - слабо мутная белок - нет
уд. вес - 1023 сахар – нет
желчные пигменты – слабо положительные слизь - в большенном количестве
эритроциты – 0-1 в п/з лейкоциты - 2-3 в п/з
эпителиальные клеточки – в умеренном количестве
уробилин - +
Заключение: билирубинурия, уробилинурия.

Анализ сыворотки крови
13.10.14
сулемовая проба – 1,81 мл VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ сулемы
тимоловая проба – 3,4 ед. мутности
АСТ – 960,0 ед/л
АЛТ – 1477,5 ед/л
Общий билирубин – 24 мкмоль/л
Прямой – 12 мкмоль/л
Непрямой – 12 мкмоль/л

Заключение: увеличение активности АСТ и АЛТ крови, коэффициент де Ритиса=0,65, билирубинемия за счёт прямого билирубина.

17.10.14
сулемовая проба – 1,88 мл сулемы
тимоловая проба – 3,4 ед. мутности
АСТ – 282,8 ед/л
АЛТ – 396,5 ед/л
Общий билирубин – 15,6 мкмоль/л
Прямой – 6,6 мкмоль/л
Непрямой – 9 мкмоль/л
Заключение: увеличение активности VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ АСТ и АЛТ крови, коэффициент де Ритиса=0,71.


23.10.14
сулемовая проба – 1,91 мл сулемы
тимоловая проба – 3,4 ед. мутности
АСТ – 101,1 ед/л
АЛТ – 199 ед/л
Общий билирубин – 3,3 мкмоль/л
Прямой – 0 мкмоль/л
Непрямой – 3,3 мкмоль/л
Заключение: увеличение активности АСТ и АЛТ крови, коэффициент де Ритиса=0,5.

Анализ крови на ПТИ и содержание глюкозы
15.10.14

ПТИ - 88%
Глюкоза - 5,2 ммоль/л
Заключение: без патологии.

22.10.14

ПТИ - 86%
Глюкоза - 5,1 ммоль/л
Заключение VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ: без патологии.

Анализ мочи на диастазу
15.10.14

диастаза – 64 ЕД.
Заключение: без патологии.
22.10.14

диастаза – 32 ЕД.
Заключение: без патологии.


Исследование сыворотки крови в ИФА
15.10.14

ВИЧ 1/2- отрицательные
анти-НСY – отрицательные
А-НАV IgM – отрицательные
НВsAg – положительный

Исследование крови экспресс-методом на сифилис
15.10.14
Заключение: отрицательный.

УЗИ органов брюшной полости
10.10.14

Печень: передне-задний размер 15,2 см, однородная, эхогенность не изменена, угол левой VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ толики 62° , правой – 73° , портальная вена – 15мм.

Желчный пузырь: обыденных размеров, стена утолщена 0,4 см, внутрипечёночные сосуды не расширены, гепатикохоледох 6мм (норма),

Поджелудочная железа: без патологии.
Селезёнка: 11/4,8, без особенностей.
Заключение: гепатомегалия, признаки острого гепатита.


vii-raschetno-poyasnitelnaya-zapiska-metodicheskie-rekomendacii-po-sozdaniyu-hraneniyu-ispolzovaniyu-i-vospolneniyu.html
vii-realizaciya-otdelnih-gosudarstvennih-polnomochij-po-organizaciii-osushestvleniyu-deyatelnosti-po-opeke-i-popechitelstvu-v-otnoshenii-nesovershennoletnih-grazhdan.html
vii-regionalnoe-razvitie.html